医疗纠纷概论??概念分类、责任认定和赔偿标准/李洪奇
时间:2024-06-29 09:56:53 来源: 法律资料网 作者：法律资料网 阅读：8274
医疗纠纷概论??概念分类、责任认定和赔偿标准
北京市中济律师所医药法律部主任律师 李洪奇
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摘要:
每当谈及医疗行业的纠纷时，一些名词就会频繁出现：医疗纠纷、医疗事故、医疗过错、医疗损害、医疗意外以及医疗合同等等。人们的印象是概念纷杂，有时难免产生歧义和误解。
从法律角度看，名词概念再多，焦点问题无非只有两个，即责任认定和损害赔偿；而从逻辑角度看，医疗纠纷是上行概念，它包括医疗事故、医疗过错、医疗损害、医疗意外和医疗合同等方面的纠纷，但不限于这些纠纷。
本文作者概括论述医疗纠纷的概念分类和法律含义，探讨医疗纠纷的处理机制、法律适用、归责原则、责任认定以及赔偿标准等方面的法律问题。
关键词：
医疗纠纷、医疗事故、医疗损害、、医疗合同、举证责任、责任竟合、违约责任、侵权责任、过错责任、严格责任、过错推定责任、公平责任、赔偿金
一，医疗纠纷的概念和分类
医疗纠纷是民事纠纷在医疗服务领域中的特殊体现，是有关当事人对医疗服务的某一特定事项发生意见分歧或矛盾的情况。为便于探讨和研究医疗纠纷的相关法律问题，我们为医疗纠纷作如下定义：
医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方（或多方）当事人认为另一方（或多方）当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方（或多方）当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。
定义满足4个要件：① 特定在医疗服务领域；② 当事人都是合法民事主体；③争议事实是过失行为；④ 过错责任处于待定状态。此概念涵盖了有过失和无过失的所有情形，体现了医疗纠纷概念的外延和内涵，排除了发生在医疗行业的其他纠纷，如工程建设合同纠纷、医疗设备和药品买卖合同纠纷、人事仲裁、劳动纠纷等。
引发医疗纠纷的原因很多，概括分为6大类：1，诊疗行为存在过失并造成损害结果，如4级12等医疗事故和非医疗事故的医疗过失行为；2，虽有诊疗过失但未造成损害结果，如手术中误伤相邻组织但及时处理愈合；3，不存在诊疗过失但确有损害结果，如麻醉意外，手术并发症，药品不良反应等；4，生物药品、器械设备、耗材敷料等医疗供应品发生意外，包括涉嫌产品质量责任的；5，患方对医疗风险认识不足，单方面误解，如早产儿本身就是新生儿脑瘫的致病因素；6，与诊疗行为本身无关的其他纠纷，如患者自残自杀或非医疗行为导致的人身财产损失等。
在上述第1类“诊疗行为存在过失并造成损害”中，包含了照我国现行法律法规确定的3个诉讼案由： 1，医疗服务合同纠纷；2，医疗事故损害赔偿纠纷；3，一般医疗损害赔偿纠纷。
医疗服务合同是指各类合法医疗机构和患者或一般消费者平等主体之间订立的以医疗服务或相关法定义务及约定义务为内容，约定双方或多方设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。因医疗服务合同的订立、履行发生的纠纷与医疗事故纠纷和医疗损害纠纷一样，也是医疗纠纷的重要表现形式。
需要特别指出的是，医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷实际上同属于人身权侵权纠纷，从法律关系上分析，并没有将二者加以区别的必要。
2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》在给“医疗事故”下定义时，已经将其纳入一般侵权行为范畴，使其具备违法性、过失行为、损害结果以及过失与损害间因果关系4个基本要素，《条例》第2条规定“医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。从定义上看，“医疗事故”就是“医疗损害”，法律性质没有区别，只是“医疗事故”的评定和等级划分对卫生行政管理部门更具实际意义，它直接影响到医务人员的职称、职务和收入和医疗机构的综合评级，对民事赔偿责任的影响不大。
根据民法原理，因医疗纠纷产生的债权法律关系只能有合同之债和侵权之债2种，即医疗服务合同纠纷和医疗损害赔偿纠纷，且二者之间存在“责任竞合”。我国目前司法实践中允许3种案由并存，已经显见负面作用，但要达到法理上统一恐怕还有待时日，这既有立法层面上的原因，也有司法层面上的原因。
因此，本文作者认为医疗纠纷是一个中性词汇，它不必然体现法律责任和损害赔偿等法律属性；从逻辑学角度看，医疗纠纷是上行概念，它包括医疗事故、医疗过错、医疗损害、医疗意外和医疗合同等方面的纠纷，但不限于这些纠纷。我们应该把医疗纠纷视为一个集体名词，它只代表着一种责任不确定的争议状态，而真正体现法律意义的应该是其下行概念，如医疗合同纠纷，医疗事故纠纷和医疗损害纠纷等。
二，医疗纠纷的处理途径
无论什么原因引发了医疗纠纷，也无论是否有违约或侵权的法律事实，只要有纠纷产生，就要有处理机制加以应对。目前处理医疗纠纷的途径主要是和解、调解和民事诉讼3种，我国尚未建立医事仲裁体系。
1，和解
所谓和解是没有第三方介入，双方当事人自己协商谈判，对各自诉讼权利和实体权利的处分。可分是诉讼前或诉讼中和解。如果是诉讼中和解的，应由原告申请撤诉，经法院裁定撤诉后结束诉讼，双方当事人再达成和解协议。由于和解协议不具有强制执行力，所以对双方的约束力很弱。实际生活中，当事人和解后反悔而诉讼的比较常见。在这种情况下，虽然原告不丧失起诉权，但通常丧失了胜诉权，因为除非和解协议符合《合同法》规定的无效合同或可撤销合同的法定情节，人民法院一般会认定和解协议合法有效，予以维持。
2，调解
调解是指在卫生行政机关、第三方法人或自然人，或着在法院的主持下，对当事人之间的医疗纠纷进行裁决的活动，分为诉讼外调解和诉讼中调解。诉讼外调解除仲裁机构制作的调解书对当事人有约束力外，其他机构或个人主持下达成调节协议而形成的调解书，均无约束力。当事人反悔，可向人民法院起诉，情况与和解相似。诉讼中调解则是发生在诉讼过程中，在法院主持下进行的调解，当事人达成协议并签收调解书的，调解书即生效，双方不能上诉，诉讼结束，调解书具有执行力。
3, 诉讼
民事诉讼是在案件当事人和其他诉讼参与人的参与下经人民法院开庭审理，查明事实、适用法律，对医疗纠纷进行裁决的活动。因为医疗纠纷案件的事实查证和责任认定通常需要医疗事故技术鉴定或司法鉴定，个别案例还需要尸体解剖检验，而这些工作都是一审时需要完成的，所以一审至关重要。一审判决不利，二审或再审的难度极大。
三，医疗纠纷的法律适用
谈谈对《刑法》以及《修正案》一个异体字的整理
李宇先
在1997年3月14日第五届全国人民代表大会第二次会议通过的《中华人民共和国刑法》（以下简称《刑法》）第156条、第187条、第191条、第201条、第387条以及1999年12月25日第九届全国人民代表大会常务委员会第十三次会议通过的《中华人民共和国刑法修正案》（以下简称《修正案》）第1条中均涉及了一个异体字，即“帐”字。如《刑法》第156条中的“帐号”，第187条中的“入帐”，第191条第（1）项中的“帐户”、第（3）项的“转帐”，第201条中的“帐簿”、“记帐凭证”，第387条中的“帐号”以及《修正案》第1条中的“会计帐簿”。并且最高人民法院于1997年12月9日、最高人民检察院于1997年12月25日在司法解释中确定罪名时，均将第187条的罪名规定为“用帐外客户资金非法拆借、发放货款罪”；两高于2002年3月26日在司法解释中共同将《修正案》第1条的罪名规定为“隐匿、故意销毁会计凭证、会计帐簿、财务会计报告罪”。对于上述条文的内容及其罪名，笔者不持异议。笔者在此要谈的是对上述条文及其罪名中涉及的异体字“帐”的整理问题。
“帐簿”、“会计帐簿”、“帐号”、“入帐”、“记帐凭证”、“帐户”、“帐外”这些词组中的“帐”字，根据商务印书馆2002年3月31日以前出版的各版《现代汉语词典》、《新华字典》收录的单字条目和多字条目的情况来看，都只收一个 “帐”字，将“帐”作为“?”、“账”的异体字，并因此而形成了许多组异形词。在这些词典或者字典中，对“帐”（?ぁ①~）条目的解释有：注释①用布、纱或绸子等做成的遮蔽用的东西。注释②同“账”。即“帐”在用于注释②的情况下，有三种用法，一是作为关于货币、货物出入的记载：记帐、查帐。二是指“帐簿”。三是指债：欠帐、还帐、放帐。因此，1997年3月14日全国人民代表大会通过的《刑法》、1999年12月25日全国人民代表大会常务委员会通过的《修正案》的正式法律文本中和1997年12月9日、1997年12月25日以及2002年3月26日两高作出的司法解释规定的罪名中使用的“帐簿”、“会计帐簿”、“帐号”、“入帐”、“记帐凭证”、“帐户”、“帐外”等词组本无问题。但是，在中华人民共和国教育部、国家语言文字工作委员会于2002年3月31日发布的《第一批异形词整理表》中，在对“账本——帐本”条目作注释时，阐释“‘账’是‘帐’的分化字。古人常把账目记于布帛上悬挂起来以利保存，故称日用的账目为‘帐’。后来为了与帷帐分开，另造形声字‘账’，表示与钱财有关。‘账’‘帐’并存并用后，形成了几十组异形词。《简化字总表》《现代汉语通用字表》中‘账’‘帐’均收，可见主张分化。二字的分工：‘账’用于货币和货物出入的记载、债务等，如‘账本、报账、借账、还账’等；‘帐’专用于布、纱、绸子等制成的遮蔽物，如‘蚊帐、帐篷、青纱帐（比喻用法）’等。”强调在用于货币和货物出入的记载、债务等的情况时，以“账”代替“帐”。此后在所有编撰的《现代汉语词典》、《新华词典》、《新华字典》、《现代汉语规范词典》等字典、词典中均将“帐”、“账”分化，各自作为单独的单字条目和多字条目。虽然在“帐”单字条目中还注释称“帐”同“账”，但是，在多字条目中确已将“账”从“帐”中分化出来了。《现代汉语规范词典》在注释“帐”同“账”的区别时还特别强调，“现在规范词形写作‘账’。”在注释“账”时，还强调“‘账’原来也写作‘帐’。《第一批异形词整理表》已确定‘账’为规范词形。含‘账’的复合词均不要写作‘帐’。”
此外，只要我们注意比较一下，就可以从《中华人民共和国全国人民代表大会常务委员会公报》发布的正式法律文本中发现，我国在2002年3月发布的正式法律文本中，涉及到“账”字的，都是使用的是“帐”字，《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国证券法》等正式法律文本中均如此。如1998年12月29日第九届全国人民代表大会常务委员会第六次会议通过并发布的《中华人民共和国证券法》正式法律文本第74条中规定“在证券交易中，禁止法人以个人名义开立帐户，买卖证券。”在此，正式法律文本中使用的是“帐户”。而在2002年3月以后制定或者修改的法律中，在涉及到“账”字时，则都已经使用的是“账”字，不再使用“帐”字了。如根据2004年8月28日第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议通过的《全国人民代表大会常务委员会关于修改〈中华人民共和国证券法〉的决定》规定“《中华人民共和国证券法》根据本决定作修改后，重新公布。”在公布的修改后的《中华人民共和国证券法》正式法律文本第74条中规定“在证券交易中，禁止法人以个人名义开立账户，买卖证券。”在此，正式法律文本中已经使用“账户”了。
因此，笔者建议在适当的时机，在对《刑法》包括《修正案》在内进行修改后重新公布时，应当对正式法律文本以及司法解释对罪名的规定中 “帐簿”、“会计帐簿”、“帐号”、“入帐”、“记帐凭证”、“帐户”、“帐外”这些词组中的“帐”字进行整理，将其整理成“账簿”、“会计账簿”、“账号”、“入账”、“记账凭证”、“账户”、“账外”。一则使得法律文本统一，二则使得法律用语规范。当然，在对《刑法》包括《修正案》在内的正式法律文本以及司法解释对罪名的规定中 “帐簿”、“会计帐簿”、“帐号”、“入帐”、“记帐凭证”、“帐户”、“帐外”这些词组没有进行正式整理前，在涉及到《刑法》第156条、第187条、第191条、第201条、第387条以及《修正案》第1条的犯罪时，还得按照正式法律文本使用“帐簿”、“会计帐簿”、“帐号”、“入帐”、“记帐凭证”、“帐户”、“帐外”这些词组。
保险合同中仲裁条款的效力
（河北分公司 夏晓东）
【案情介绍】2002年11月4日张某为自己在保险公司投保了康健一生重大疾病保险10份，保险金额1万元，根据合同约定，张某在合同生效180后患合同列明的重大疾病或接受合同列明的重大手术，保险公司按保险金额的3倍给付重大疾病保险金。
2003年1月7日张某因多发脑梗塞、高血压三级、肾上腺瘤住院治疗，1月24日好转出院；9月5日张某因突发急性下壁心梗、冠心病、高血压、脑梗塞、脑萎缩、肾上腺瘤手术再次住院治疗，20日好转出院。2003年10月10日张某向保险公司提出索赔申请，要求保险公司给付其重大疾病保险金3万元，并提供了相关索赔资料。经保险公司多方调查，发现张某曾在2001年8月1日因TIA、脑梗塞、高血压三级住院治疗，8月5日出院；8月21日又因同种疾病再次住院治疗。这两次住院治疗情况张某投保时均未告知保险公司。据此，保险公司根据《保险法》第十条、保险合同责任免除条款之规定拒绝给付张某重大疾病保险金。2004年6月7日张某因治疗无效死亡。
【仲裁情况】2004年8月26日张某之妻严某向当地仲裁委员会提出仲裁申请，要求保险公司给付重大疾病保险金3万元。当地仲裁委员会受理此案后，保险公司提出仲裁委员会管辖权异议，认为张某投保时未与公司选择争议处理方式为仲裁，仲裁委员会无案件管辖权。2004年9月15日仲裁委员会出具了《决定书》，认为投保单、保险条款均为合同的组成部分，本案中的合同文本均为保险公司提供的格式条款，保险公司虽未在投保单中约定案件争议解决方式为仲裁，但保险条款中却规定了解决争议的方式有仲裁和诉讼两种，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，认定双方当事人选定的合同争议解决方式为仲裁，委员会对案件有管辖权。
2004年11月10日仲裁委员会作出裁决，认为保险公司业务人员在业务承揽中未全面行使询问权利，放弃了自己的质询权；责任免除条款未向投保人明确说明，不产生效力。裁决保险公司向严某支付保险金3万元，承担案件仲裁费2400元。
【仲裁条款是否生效】本案中，保险公司提供的《个人人身保险投保单》中关于争议解决方式的是这样描述的：
投保险种中需选择争议处理方式的请选定：
1、协商，协商不成的提交当地或就近的仲裁委员会仲裁；
2、协商，协商不成的提起诉讼。
投保人选定为第二种方式。
康健一生重大疾病保险条款第二十二条“争议处理”条款约定：
合同争议解决方式由当事人在合同约定时从下列两种方式中选择一种：
一、 履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不
成的，提交当地或就近的仲裁委员会仲裁；
二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。
尽管保险公司的《个人人身保险投保单》、康健一生重大疾病保险条款第二十二条都对争议解决方式都做出了规定，但两者是不冲突的。保险合同当事人有权依照自己的理性判断，设计民事活动，管理自己的事务。康健一生重大疾病保险条款第二十二条赋予了合同当事人争议解决方式的选择权，合同当事人在协商不成的情况下，可以选择仲裁或者诉讼，但选择权应该是在合同订立过程中行使，不应是在合同成立后行使。《个人人身保险投保单》在保险合同成立的过程中是“要约”内容的载体，其内容一经保险公司承诺，保险合同即告成立，故《个人人身保险投保单》上约定的争议处理方式应视为合同双方当事人真实意思的表示，应受到法律的保护，对双方当事人有约束力。
对案件的管辖问题，仲裁委员会把保险合同“争议处理”条款与投保单中选择的争议处理方式视为相互冲突，进而适用合同法的格式合同争议处理规则决定自己具有管辖权，此种理解方法违背了仲裁的自愿原则，裁决结果也实难让人信服。
【 案件处理结果】仲裁结果出来后，保险公司不服，认为仲裁委员会认定事实不清，适用法律错误，有违法裁决之嫌，依法向当地中级人民法院申请撤销。法院审理后认为双方当事人在保险合同中没有签订仲裁协议，发生纠纷后又未作补充协议，且保险公司在仲裁庭首次开庭时已提出异议，故认定该仲裁书违反了仲裁法关于管辖的法律规定。依照《中华人民共和国仲裁法》第五十八条（一）项之规定撤销仲裁委员会裁决。