湖北省宜昌市人民政府


宜昌市人民政府关于批转《宜昌市城区贫困群众医疗救助实施办法》的通知

宜府发〔2005〕2号


各区人民政府，市政府各部门：
市人民政府同意市民政局、市财政局、市卫生局制定的《宜昌市城区贫困群众医疗救助实施办法》，现批转给你们，请遵照执行。各县市(含夷陵区)可参照执行。
二○○五年二月十八日
宜昌市城区贫困群众医疗救助实施办法
第一条为缓解城区贫困群众就医困难问题，根据民政部、卫生部、财政部《关于实施农村医疗救助的意见》、《湖北省城市居民最低生活保障实施办法》及其他有关规定，结合城区实际，制定本办法。
第二条本市城区（不含夷陵区，下同）贫困群众医疗救助的实施和管理，适用本办法。
第三条本办法所称贫困群众医疗救助，是指通过政府拨款和社会各界自愿捐助等多种渠道筹资，对因患大病负担医疗费用过高、影响家庭基本生活的贫困群众给予的适当救助。
第四条本市城区实施贫困群众医疗救助，坚持政府救助与社会帮扶相结合的方针，遵循医疗救助水平与经济社会发展水平、财政承受能力相适应的原则。
第五条本市及各区民政部门负责城区贫困群众医疗救助工作。
本市及各区财政、卫生、审计、监察等部门，应当依照法定职责，协同做好贫困群众医疗救助工作。
鼓励和支持红十字会、慈善基金会等各社会团体，以各种形式参与医疗救助工作。
第六条符合下列条件之一的，属贫困群众医疗救助对象：
（一）经确认正在领取城市居民最低生活保障金的；
（二）经确认正在享受农村五保户和特困优抚待遇的；
（三）经确认系农村特困户的；
（四）其他经区人民政府批准给予救助的。
第七条本市城区贫困群众医疗救助的方式包括：
（一）资助农村五保户和农村特困户参加新型农村合作医疗。农村五保户个人应缴纳的全部资金从税费改革转移支付经费中列支，农村特困户个人应缴纳的全部资金从医疗救助资金中列支，特困优抚对象个人应缴纳的全部资金从优抚经费中列支。
（二）资助城市低保对象参加重大疾病医疗保险。
（三）对重大疾病治疗给予适当救助。医疗救助对象因患重大疾病住院治疗所发生的费用，供养单位或个人自行负担的医疗费数额较大、影响家庭基本生活的，可申请重大疾病救助。
第八条医疗救助对象的重大疾病病种目录包括：
（一）再生障碍性贫血；
（二）慢性肾衰竭（尿毒症）；
（三）恶性肿瘤；
（四）急性脑中风；
（五）严重烧伤；
（六）重度精神病；
（七）经市民政、卫生部门确认的其他重大疾病。
第九条医疗救助对象患重大疾病住院治疗，当年个人自行负担住院医疗费用超过1000元时，对患再生障碍性贫血、慢性肾衰竭（尿毒症）或恶性肿瘤的，按超出部分的10-20%予以救助；对患急性脑中风、严重烧伤、重度精神病或其他重大疾病的，按超出部分的20-30%予以救助。但救助对象每人每年享受最高救助金额不超过3000元。
第十条城市低保对象中无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的“三无”人员和农村五保户患重大疾病住院治疗，当年个人自行负担住院医疗费用超过500元时即按前条规定比例予以救助。未发生住院费用或个人自行负担住院医疗费用未达到起付线的，按每人每年不超过500元的标准给予一次性救助。
第十一条经区人民政府批准救助的其他特殊对象，患重大疾病住院治疗，当年个人自行负担住院医疗费用超过3000元的，超过部分按个人自行负担住院医疗费用的30％救助。但每人每年享受最高救助金额不超过1000元。
第十二条医疗救助对象患病种目录范围内的重大疾病时，应当到指定的医疗机构就诊和治疗。需转到非定点医疗机构就诊的，必须有定点医疗机构的转院证明并向区民政部门备案。市民政部门会同市卫生部门，按有关规定确定医疗救助定点医疗机构，并向社会公布。
第十三条医疗救助对象持相关证件（低保证、五保供养证、特困救助证）到定点医疗救助单位就诊时，定点医疗机构免收挂号费；单项检查费用在100元以上的大型设备检查费减免20％；普通住院床位费减免50％；规定范围内药品费用按正常销售价减免5%。
第十四条审核确定个人自行负担住院医疗费用时，应当扣除下列费用：
（一）医疗机构按规定应减免的费用；
（二）患者及其家属所在单位为其报销的医疗费用及相关部门补助的费用；
（三）参加各种商业保险或基本医疗保险赔付的医疗保险金；
（四）参加合作医疗按规定领取的合作医疗补助；
（五）社会各界互助帮扶给予救济资助的资金；
（六）在湖北省基本医疗保险或新型农村合作医疗制度规定的基本用药、诊疗项目、医疗服务设施标准目录范围之外发生的费用。
第十五条农村五保户、农村特困户参加当地新型农村合作医疗，不需本人申请，直接由区民政部门提供确认名单和个人缴费用款指标，经同级财政部门审核后办理。
第十六条重大疾病医疗救助实行属地管理，按下列程序办理：
（一）医疗救助对象在治疗期间或医疗终结（或出院）后一个月内向居住地村（居）委会提出书面申请，并如实提供医院诊断证明、医疗收费收据、用药情况、必要的病史材料以及本办法第十四条所列各项费用的证明材料等；
（二）村民代表会议或社区民主评议小组评议并公示，公示期限为7日。期满无异议的，3日内上报乡镇人民政府或街道办事处；
（三）乡镇人民政府或街道办事处在7日内对上报材料进行审核，对符合医疗救助条件的上报区民政部门；
（四）区民政部门在7日内对上报材料进行复审核实，对符合医疗救助条件的核准其享受医疗救助金额，并将医疗救助金划入医疗救助对象个人帐户；对不符合医疗救助条件的，书面说明理由并通知申请人。区民政部门应当设立医疗救助工作窗口或明确专门人员，办理贫困群众医疗救助事项。
第十七条对各类福利机构集中供养的五保对象给予定额救助。凡在各类福利机构集中供养的五保对象，在享受重大疾病医疗救助的同时，按每人每年50元的标准直接补助到供养机构，用于五保老人门诊医疗救助。前款所列五保对象门诊医疗补助经费，由区民政部门提供供养人员名单和用款指标，经同级财政部门审核后，直接将医疗救助资金划拨到供养机构集中使用。
第十八条医疗救助资金按下列方式筹集：
（一）本级财政预算安排；
（二）上级补助资金；
（三）福利彩票公益金；
（四）社会捐赠款；
（五）其他资金。
第十九条市、区财政分别按照上年度城市低保资金支出总额的5%，从低保预算中安排医疗救助资金。各区人民政府根据需求，将农村医疗救助资金足额列入本级财政预算。医疗救助资金纳入社会保障资金财政专户，设立城市医疗救助基金分户和农村医疗救助基金分户，由财政专户管理，专帐核算、专款专用。
第二十条民政部门负责制定医疗救助工作计划，提出医疗救助资金计划并受理分配医疗救助资金；建立救助对象档案，做到一户一档；认真调查研究，掌握情况，建章立制，完善管理，并做好相关部门的综合协调工作。
第二十一条财政部门应当根据民政部门审核确定的救助对象和用款计划，筹集安排医疗救助资金，及时拨付到位。
第二十二条卫生部门应当加强对定点医疗机构的监督管理，督促落实优惠措施，规范医疗服务行为，提高服务质量和效率。
定点医疗机构应当按照基本医疗保险或农村合作医疗所规定的用药目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，为医疗救助对象提供医疗服务。
第二十三条审计、监察部门加强对医疗救助资金的财务监督和审计监督，确保医疗救助资金按时拨付和专款专用。
第二十四条救助对象应当如实提供相关证明材料。对弄虚作假骗取医疗救助金的，由民政部门如数追回，并取消其医疗救助待遇；触犯刑律的，提请司法机关依法追究法律责任。
第二十五条本办法由市民政局商市财政局、市卫生局共同解释。 第二十六条本办法自发布之日起施行。





浙江省劳动和社会保障厅


关于印发《浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》的通知
浙劳社医〔2003〕152号

各市、县(市、区)劳动(人事劳动)保障局、卫生局、财政局：

现将《浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》印发你们，请结合实际，认真贯彻执行。执行中遇有问题，请及时与省劳动保障厅联系。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二00三年八月七日



浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法

第一条　为规范基本医疗保险定点医疗机构医疗服务，增强定点医疗机构竞争意识，提高医疗服务效率和质量，根据浙江省劳动和社会保障厅、浙江省卫生厅《关于转发劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局*2关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知*3的通知》(浙劳社险〔2000〕48号)精神，制定本暂行办法。

　第二条　定点医疗机构考核的原则是：

　(一)客观公正、真实反映定点医疗机构的基本医疗保险服务

工作；(二)采取年度考核和不定期抽查相结合的方法，力求考核全

面规范；(三)因地制宜、分类处理，根据当地定点医疗机构结构特点，

合理确定考核结果和考核等级。

第三条　　本暂行办法适用于我省各统筹地区定点医疗机构的考核。统筹地区异地定点医疗机构的考核，各地可以根据实际情况决定。

　第四条　　定点医疗机构考核的主要内容：

　(一)基本医疗保险基础管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险服务的内部机构设置、管理制度，自查情况和配合医疗保险经办机构医疗费用监控情况。（二)基本医疗保险业务管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围执行情况。定点医疗机构基本医疗保险药品目录内药品备药率原则上要达到：三级及统筹地区最高级别综合性医疗机构备药率西药达到80％以上、中成药达到60％以上；二级综合性医疗机构西药备药率达到70％以上、中成药达到50％以上；一级医疗机构备药率西药达到60％以上、中成药达到40％以上；专科医疗机构备药率达到50％以上。目录外药品费用占总药品费用的比例，原则上不超过10％。(三)基本医疗保险费用控制。主要考核定点医疗机构提供基本医疗保险服务中收费标准执行情况，药品费用、个人自费费用及住院和门诊费用控制情况。(四)基本医疗保险服务管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险服务的门诊和住院管理，以及方便参保人员就医、收费管理、外配处方管理等情况。(五)基本医疗保险信息管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险信息系统建设、运行和维护情况。(六)基本医疗保险政策宣传。主要考核定点医疗机构基本医疗保险政策学习贯彻情况和宣传教育情况。(七)其它应考核的内容。

　第五条　　定点医疗机构的年度考核每年1次。对定点医疗机构的不定期抽查，根据参保人员投诉和服务管理中出现的问题进行。

　第六条　　各统筹地区要建立完善基本医疗保险社会监督机制，聘请社会监督员，加强对定点医疗机构的监督检查。医疗保险经办机构设立基本医疗保险投诉专用电话，受理参保人员对定点医疗机构的投诉；建立投诉备案制度，被查实的投诉，应作为考核

依据。

　第七条　考核等级应综合年度考核结果和不定期抽查情况合理确定。考核等级划分为优秀、合格、不合格。定点医疗机构违反基本医疗保险有关规定情节严重，造成基金损失较大的，年度考核不得评定为优秀。

　第八条　　劳动保障行政部门会同财政部门根据考核等级，对定点医疗机构进行表彰或处理。考核等级优秀的，予以表彰；考核等级不合格的，取消其定点资格。

　第九条　　劳动保障行政部门应会同卫生、财政等部门，组织实施定点医疗机构的年度考核工作。

　第十条　医疗保险经办机构要做好不定期抽查和平时考核工作；根据劳动保障行政部门确定的年度考核计划，共同做好年度考核工作。

　第十一条　　定点医疗机构要积极支持配合考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造；不得以任何借口干扰考核工作。对干扰考核工作的，扣减考核分数；拒不接受考核的，取消定点资格。

　第十二条　　考核人员要严谨公正，力求考核工作全面客观。

　第十三条　　各统筹地区应根据本暂行办法精神，结合当地实际，参照《浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核参考标准》(见附件)，调整、细化和明确考核标准，制定实施细则。各市本级实施细则须报省劳动保障部门备案。

　第十四条　　本暂行办法由省劳动保障行政部门负责解释。

　　第十五条　本暂行办法自发布之日起施行。